Dolor
El dolor es una experiencia sensorial y emocional relacionada con daño potencial o real del tejido, o descrita en términos de tal daño. El dolor siempre es subjetivoEl dolor es una experiencia somatopsíquica Una variedad de factores pueden causar o agravar el dolor, lo cual debe considerarse en la evaluación y tratamiento. Su objetivo inicial es ser una alarma ante una lesión, indica que existe un problema EL dolor casi siempre desencadena reacciones emotivas como ansiedad, depresión o sensación de impotencia. La intensidad en la percepción del dolor se ve aumentada cuando la persona esta en situaciones de soledad, depresión, falta de sueño o cansancio. Por ello es conveniente utilizar medidas no farmacológicas para el control del dolor como: masaje, calor, frío, descanso, relajación, etc.Fisiopatología
Existen dos tipos de receptores del dolor o nociceptores: los que responden a estímulos térmicos y mecánicos y transmiten con rapidez la señal a través de fibras mielinizadas (Aδ) y los que están conectados a las fibras amielínicas (C), de conducción más lenta, que responden a la presión, temperatura y otro tipo de estímulos.En los tejidos lesionados o inflamados, la presencia de sustancias como la bradicinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos o la serotonina provocan que los nociceptores aumenten su sensibilidad, de manera que estímulos de muy poca intensidad (por ejemplo un leve roce) son suficientes para generar una señal dolorosa. A este fenómeno se le conoce como sensibilización y se produce tanto a nivel somático como visceral. De hecho, en las vísceras existe un gran número de neuronas aferentes, que en ausencia de lesión o inflamación no responden a estímulos mecánicos o térmicos (por lo que se denominan nociceptores silenciosos) y se vuelven sensibles a estos estímulos en presencia de los mediadores químicos antes citados. Esto explica el fenómeno de que las estructuras profundas sean relativamente insensibles en condiciones normales y se conviertan en una fuente de intenso dolor cuando se encuentran inflamadas.Los nociceptores, además de desencadenar la señal, liberan mediadores, como la sustancia P, que produce vasodilatación, desgranulación de mastocitos e induce la producción y liberación de mediadores inflamatorios.Las fibras aferentes penetran en la médula espinal a través de las raíces dorsales y terminan en las astas posteriores de la sustancia gris. Ahí contactan con neuronas medulares que llevan la señal a las regiones cerebrales encargadas de la percepción del dolor. El hecho de que con una neurona medular contacten numerosas aferentes, provoca que el cerebro pueda localizar erróneamente la fuente del dolor, dando lugar así al fenómeno del dolor referido.Las neuronas medulares transportan la señal al tálamo contralateral, desde donde es conducida a la corteza frontal y a la somatosensitiva. Además de estos, existen otros circuitos neuronales que intervienen en la modulación del dolor y que están implicados en sus factores afectivos y emocionales. Las estructuras de estos circuitos moduladores poseen receptores sensibles a los opioides endógenos (encefalinas, endorfinas) y exógenos.Las lesiones y los trastornos funcionales de los nervios periféricos producen dolores intensos (como la neuropatía diabética o el dolor postherpético). Ese tipo de dolores aparecen también cuando se afectan el tálamo y el haz espinotalámico y son bastante difíciles de tratar. Estos fenómenos se deben a que las neuronas lesionadas se vuelven muy sensibles a los estímulos e incluso se activan espontáneamente, generando impulsos dolorosos.Tipos de dolor
Según su duración- Dolor agudo. Es un fenómeno de corta duración que generalmente se asocia a un daño tisular y desaparece con la curación de este último. Suele estar claramente localizado y su intensidad se relaciona con el estímulo que lo produce. Se acompaña de reflejos protectores, como la retirada de la extremidad dañada o espasmos musculares y produce un estado de excitación y estrés que conlleva un incremento de la presión arterial.
- Dolor crónico. Tiene una duración de más de 3 o 6 meses, se prolonga más allá de la curación de la lesión que lo originó o se asocia a una afección crónica. Tanto la intensidad como la etiología y el patrón de evolución son muy variables. No tiene una acción protectora y está especialmente influenciado por los factores psicológicos, ambientales y afectivos.
- El dolor nociceptivo es el causado por la activación de los receptores del dolor (nociceptores) en respuesta a un estímulo (lesión, inflamación, infección, enfermedad). Como ocurre con el dolor agudo, suele haber una relación directa entre su intensidad y la gravedad de la agresión.
- El dolor neuropático se origina por un estimulo directo del sistema nervioso central (SNC) o una lesión de los nervios periféricos. No se relaciona, por tanto, con la estimulación de las terminales sensitivas y suele acompañarse de disestesias y parestesias. Es habitual que sea desproporcionado para el estímulo que lo produce (hiperalgesia) y que aparezca sin que haya una causa identificable. Se considera un dolor patológico, ya que no tiene ninguna utilidad como mecanismo de alerta o defensa. Aunque se debe a causas muy diferentes, presenta características comunes a la mayoría de los pacientes, como hormigueo, picazón, quemazón, opresión, punzadas o descargas eléctricas.
- El dolor psicógeno no se debe a una estimulación nociceptiva ni a una alteración neuronal, sino que tiene una causa psíquica (depresión, hipocondría) o bien se trata de la intensificación desproporcionada de un dolor orgánico que se debe a factores psicológicos.
- Dolor somático, cuando se estimulan los receptores de la piel, el sistema musculoesquelético o vascular. Se caracteriza por estar bien localizado y aunque con frecuencia es punzante, su tipología varía de unos pacientes a otros.
- Dolor visceral, que se debe a lesiones o disfunciones de los órganos internos, aunque hay vísceras que no duelen, como el hígado o el pulmón. Es profundo, continuo y mal localizado e irradia incluso a zonas alejadas del punto de origen. Suele acompañarse de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, sudoración).
Inflamación
Tipos de inflamacion
La inflamación aguda comprende la reacción inmediata y temprana a un agente lesivo. Su duración es relativamente corta, de horas o días, y sus signos distintivos son vasodilatación local y aumento de la permeabilidad capilar. La inflamación crónica se origina por estímulos persistentes, a menudo semanas o meses, que originan infiltración de células mononucleares y proliferación de fibroblastos; se aprecian signos de degeneración y fibrosis de los tejidos afectados. La inflamación se manifiesta clínicamente por signos y síntomas característicos, que se presentan en mayor o menor grado: enrojecimiento, tumefacción, calor y dolor.Fisiopatología
La inflamación comprende reacciones vasculares, neurológicas, humorales e histológicas en el sitio de lesión. Como ya se mencionó, la respuesta inflamatoria puede ser desencadenada por diversos estímulos, y los eventos más significativos que ocurren durante la respuesta inflamatoria son: a) aumento del flujo sanguíneo en la zona afectadab) aumento de la permeabilidad capilarc) migración de leucocitos de los vasos capilares hacia los espacios intersticiales cercanos a los sitios de lesión. Esta respuesta es consecuencia de un proceso biológico y bioquímico muy complejo que involucra la participación del sistema inmunitario y de una gran variedad de mediadores químicos; entre ellos: a) aminas vasoactivas (histamina, serotonina)b) péptidos (citocinas)c) eicosanoides (prostaglandinas, prostaciclina, leucotrienos)d) productos de leucocitos (enzimas lisosómicas) e) radicales libres de oxígeno (óxido nítrico)f) factor activador de plaquetas
Tratamiento del farmacologico del dolor y la inlamacion
Los AINE
son de primera elección en el dolor nociceptivo, especialmente cuando existe un componente inflamatorio. La mayoría de ellos son inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa COX, por lo que sus principales reacciones adversas se presentan a nivel de la mucosa gástrica (por inhibición de la COX-1 que está relacionada con la síntesis de prostanoides que protegen la mucosa), pero los denominados “coxibs” son selectivos para la COX2 (de distribución muy generalizada en el organismo y relacionada con la síntesis de los mediadores del dolor).Además de los efectos gastroduodenales, debe tenerse en cuenta su toxicidad renal y hepática. Por otra parte, los salicilatos son una causa importante de asma alérgico (también otros AINE pueden dar reacción cruzada, aunque es menos frecuente). En los últimos años se ha incrementado la preocupación por su toxicidad cardiovascular, que ha llevado a la retirada de algunos coxibs (rofecoxib,valdecoxib) y a establecer restricciones de uso del resto de los coxibs y de aceclofenaco y diclofenaco, que parecen ser los que dan lugar a un incremento de riesgo más acusado.No deben asociarse a metotrexato y pueden aumentar también la toxicidad de las sales de litio y de los aminoglicósidos. El riesgo de hemorragia se eleva significativamente si se asocian a anticoagulantes, pero también es mayor al tomarlos junto a inhibidores de la recaptación de serotonina, además la incidencia de este y otros efectos adversos se incrementa al asociarlos a probenecid y antifúngicos azólicos, porque aumentan sus niveles plasmáticos. También debe tenerse en cuenta que disminuyen la eficacia de betabloqueantes.Los principales criterios para la selección de uno u otro AINE son los relacionados con su seguridad, su farmacocinética y su pauta de administración. En general, los de acción más rápida son preferibles para los dolores musculoesqueléticos de tipo agudo y los de vida media larga para dolores crónicos.Por vía tópica diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y piroxicam son los más efectivos para el alivio de los dolores musculoesqueléticos y no parece haber diferencias significativas entre unos y otros
Opioides
Los receptores opioides están ampliamente distribuidos por el sistema nervioso y al interaccionar con ellos, los opioides producen analgesia, por lo que son los medicamentos más eficaces y de mayor tradición histórica en el tratamiento del dolor.Se conocen tres tipos principales de receptores opioides: δ, κ y μ y los fármacos se clasifican en función de su capacidad para unirse a ellos en:
– Agonistas puros: Son agonistas selectivos o al menos muy preferentes de los receptores μ. A este grupo pertenecen codeína, fentanilo, metadona, morfina, oxicodona, petidina o tramadol.– Agonistas
-antagonistas mixtos: Son agonistas de los κ y agonistas con poca actividad o incluso antagonistas de los μ, por lo que, si bien son analgésicos, en presencia de un agonista puro se comportan tanto más como antagonistas cuanto menor es su actividad sobre los μ. Los más conocidos son butorfanol, nalorfina y pentazocina.
– Agonistas parciales: Son agonistas de los μ, pero con menor actividad que los puros, por lo que en presencia de estos se comportan como antagonistas. El ejemplo típico es la buprenorfina.
– Antagonistas puros: Son agonistas de los μ, pero carecen de actividad analgésica, por lo que su uso es como antídotos: naloxona, naltrexona.
Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto agudos como en crónicos y también pueden resultar útiles en el tratamiento del dolor neuropático.
Las principales reacciones adversas son: náuseas y vómitos (sobre todo tras la primera dosis), estreñimiento (es la RAM que más suele afectar a los pacientes que los utilizan de forma crónica, ya que a él no se desarrolla tolerancia) y la sedación y somnolencia. La dependencia física y el riesgo de producir depresión respiratoria fueron, durante muchos años, el principal hándicap para la extensión del uso de estos fármacos, pero si su administración se realiza de forma bien pautada pueden controlarse adecuadamente.
La tolerancia es una característica común a todos los opioides y es cruzada entre los que activan el mismo tipo de receptor. Obliga a ir incrementando paulatinamente las dosis y la velocidad a la que se desarrolla es diferente para cada paciente. Afortunadamente, debido a su mecanismo de acción y a diferencia de los AINE, los opioides no tienen techo analgésico, por lo que al incrementar las dosis puede seguir controlándose el dolor.
Los agonistas puros son altamente adictivos y los agonistas-antagonistas producen con más facilidad alucinaciones y efectos psicológicos. Por su parte, buprenorfina (agonista parcial) tiene menor capacidad adictiva y mantiene su poder analgésico sin llegar a producir euforia y con muy bajo riesgo de depresión respiratoria, pero produce más vómitos y la intoxicación no puede tratarse con naloxona.La administración conjunta con rifamicinas puede disminuir su eficacia analgésica.
• Opioides menores. Son los que tienen menor capacidad analgésica, pero también los más seguros y se emplean solos o asociados a AINE o paracetamol en el tratamiento de dolores de intensidad moderada
• Opioides mayores. Se utilizan en el tratamiento de dolores intensos como por ejemplo los oncológicos. El más conocido y utilizado como patrón es la morfina. La dosis inicial recomendada por vía oral es de 5 a 10 mg cada 4 horas. Si no resulta suficiente para controlar el dolor, se aumenta la dosis en un 50% cada día hasta conseguir la analgesia. Una vez controlado el dolor se puede pasar a las formas de liberación prolongada, cuya pauta posológica resulta más cómoda (una toma cada12 o cada 24 horas).
Además de la vía oral, existen en la actualidad otras alternativas que facilitan la adherencia a los tratamientos, como los parches transdérmicos o que resultan de especial utilidad en el dolor irruptivo (nebulizadores nasales o comprimidos sublinguales).
Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto agudos como en crónicos y también pueden resultar útiles en el tratamiento del dolor neuropático.
Las lesiones y los trastornos funcionales de los nervios periféricos producen dolores intensos. Ese tipo de dolores aparecen también cuando se afectan el tálamo y el haz espinotalámico y son bastante difíciles de tratar
http://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-curso-basico-sobre-dolor-tema-90372748
http://clinicalevidence.pbworks.com/f/Farmacosydolor.pdf
file:///C:/Users/gabii/Downloads/536-2356-1-PB.pdf
file:///C:/Users/gabii/Downloads/capitulo_muestra%20(1).pdf
– Agonistas puros: Son agonistas selectivos o al menos muy preferentes de los receptores μ. A este grupo pertenecen codeína, fentanilo, metadona, morfina, oxicodona, petidina o tramadol.– Agonistas
-antagonistas mixtos: Son agonistas de los κ y agonistas con poca actividad o incluso antagonistas de los μ, por lo que, si bien son analgésicos, en presencia de un agonista puro se comportan tanto más como antagonistas cuanto menor es su actividad sobre los μ. Los más conocidos son butorfanol, nalorfina y pentazocina.
– Agonistas parciales: Son agonistas de los μ, pero con menor actividad que los puros, por lo que en presencia de estos se comportan como antagonistas. El ejemplo típico es la buprenorfina.
– Antagonistas puros: Son agonistas de los μ, pero carecen de actividad analgésica, por lo que su uso es como antídotos: naloxona, naltrexona.
Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto agudos como en crónicos y también pueden resultar útiles en el tratamiento del dolor neuropático.
Las principales reacciones adversas son: náuseas y vómitos (sobre todo tras la primera dosis), estreñimiento (es la RAM que más suele afectar a los pacientes que los utilizan de forma crónica, ya que a él no se desarrolla tolerancia) y la sedación y somnolencia. La dependencia física y el riesgo de producir depresión respiratoria fueron, durante muchos años, el principal hándicap para la extensión del uso de estos fármacos, pero si su administración se realiza de forma bien pautada pueden controlarse adecuadamente.
La tolerancia es una característica común a todos los opioides y es cruzada entre los que activan el mismo tipo de receptor. Obliga a ir incrementando paulatinamente las dosis y la velocidad a la que se desarrolla es diferente para cada paciente. Afortunadamente, debido a su mecanismo de acción y a diferencia de los AINE, los opioides no tienen techo analgésico, por lo que al incrementar las dosis puede seguir controlándose el dolor.
Los agonistas puros son altamente adictivos y los agonistas-antagonistas producen con más facilidad alucinaciones y efectos psicológicos. Por su parte, buprenorfina (agonista parcial) tiene menor capacidad adictiva y mantiene su poder analgésico sin llegar a producir euforia y con muy bajo riesgo de depresión respiratoria, pero produce más vómitos y la intoxicación no puede tratarse con naloxona.La administración conjunta con rifamicinas puede disminuir su eficacia analgésica.
• Opioides menores. Son los que tienen menor capacidad analgésica, pero también los más seguros y se emplean solos o asociados a AINE o paracetamol en el tratamiento de dolores de intensidad moderada
• Opioides mayores. Se utilizan en el tratamiento de dolores intensos como por ejemplo los oncológicos. El más conocido y utilizado como patrón es la morfina. La dosis inicial recomendada por vía oral es de 5 a 10 mg cada 4 horas. Si no resulta suficiente para controlar el dolor, se aumenta la dosis en un 50% cada día hasta conseguir la analgesia. Una vez controlado el dolor se puede pasar a las formas de liberación prolongada, cuya pauta posológica resulta más cómoda (una toma cada12 o cada 24 horas).
Además de la vía oral, existen en la actualidad otras alternativas que facilitan la adherencia a los tratamientos, como los parches transdérmicos o que resultan de especial utilidad en el dolor irruptivo (nebulizadores nasales o comprimidos sublinguales).
Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto agudos como en crónicos y también pueden resultar útiles en el tratamiento del dolor neuropático.
Las lesiones y los trastornos funcionales de los nervios periféricos producen dolores intensos. Ese tipo de dolores aparecen también cuando se afectan el tálamo y el haz espinotalámico y son bastante difíciles de tratar
Glucocorticoides
Los glucocorticoides son fármacos que tienen propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras muy poderosas. Previenen y suprimen las manifestaciones tempranas y tardías de los procesos inflamatorios. En este grupo destacan, por sus propiedades antiinflamatorias, los glucocorticoides de acción intermedia (prednisona, prednisolona, triamcinolona), cuyo efecto persiste por 18 a 36 h, y los de larga duración (betametasona, dexametasona), cuyos efectos pueden persistir de uno a tres días. Estos fármacos atraviesan la membrana celular y se unen a receptores citosólicos (GRα y GRβ); el complejo fármaco-receptor pasa al núcleo donde se une a sitios específicos en el DNA, lo cual reprime la transcripción o induce transcripción de genes específicos. La represión se lleva a cabo sobre varios factores de transcripción, entre ellos los genes de la COX, citocinas y sintasa de óxido nítrico. Así, inhiben la liberación de ácido araquidónico, disminuyen la formación de citocinas IL-1 a IL-8, TNF-γ, factores de adhesión, factor estimulante de la colonia de granulocitos-macrófagos, reducen la generación de óxido nítrico, la liberación de histamina y la producción de IgG. Por estos mecanismos, los glucocorticoides inhiben la formación de prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos, la migración de los neutrófi los a las áreas de inflamación, la permeabilidad capilar, el edema, y la acumulación de mastocitos en sitios de inflamación; asimismo, reducen la función de los fibroblastos y de los osteoclastos. También tienen propiedades inmunosupresoras muy importantes que parecen estar ligadas a su capacidad de interferir las funciones específicas de los leucocitos. Como parte de sus efectos metabólicos, los glucocorticoides inducen la gluconeogénesis, que aunada al uso disminuido de glucosa en la periferia, hacen que aumente el glucógeno hepático, la glucemia y la secreción de glucagon, e inducen resistencia a la insulina. También incrementan la lipólisis y movilizan los ácidos grasos del tejido adiposo, reducen la absorción del calcio y facilitan su excreción renal. Los glucocorticoides se absorben bien por vía oral y existen formulaciones farmacéuticas para su aplicación intramuscular, intravenosa, intraarticular o intralesional. Cuando se aplican tópicamente pueden absorberse y pasar al plasma en cantidades importantes. Su metabolismo en hígado y riñón es muy lento y su afinidad por las proteínas plasmáticas es muy baja en comparación con los glucocorticoides naturales. La vida media plasmática varía de 3 a 5 h, y la vida media biológica (tejidos) abarca de 36 a 54 horas. Los glucocorticoides se utilizan en el tratamiento de afecciones alérgicas o infl amatorias graves o incapacitantes que no responden al tratamiento convencional; en casos de cardiopatía reumática en pacientes graves o que no responden a los salicilatos; en enfermedades de la colágena durante su exacerbación o como terapia de mantenimiento, y en enfermedades oculares caracterizadas por procesos infl amatorios y alérgicos graves. Su administración crónica produce diversas reacciones adversas, entre ellas: aumento de peso, dolor muscular, sangrado gastrointestinal, facies lunar, aumento de la susceptibilidad a las infecciones, reactivación de la tuberculosis, manifestaciones de osteoporosis, edema de las extremidades, falta de cicatrización de alguna herida. Al suspender su administración se pueden presentar manifestaciones de insufi ciencia suprarrenal. La administración prolongada hace que se suspenda el crecimiento y desarrollo de los niños. El uso concomitante de fenobarbital, rifampicina, fenitoína y efedrina favorece el metabolismo de los adrenocorticoides, lo que disminuye su efi cacia terapéuticahttp://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-curso-basico-sobre-dolor-tema-90372748
http://clinicalevidence.pbworks.com/f/Farmacosydolor.pdf
file:///C:/Users/gabii/Downloads/536-2356-1-PB.pdf
file:///C:/Users/gabii/Downloads/capitulo_muestra%20(1).pdf
